候某，女，44岁，干部。初诊主诉“双耳持续性耳鸣近3年。”现病史:3年前无明显诱因出现双耳持续性耳鸣，经多家医院诊为“神经性耳鸣”，除外器质性病变，中西药物治疗欠佳。就诊时症见:双耳持续性耳鸣，声如蝉鸣，时轻时重，睡眠不好或劳累时加重，双耳听力减退不明显。伴心烦急躁，浑身不适，睡眠欠佳，纳食一般，大小便调，月经规律。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。查体:双外耳道、双鼓膜未见异常。证属气血失调，治以调气和血为先。
　　方用伏羲清耳汤化裁，处方:伏羲清耳汤 柴胡9g，当归12g，赤芍12g，生地黄12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，桔梗9g，枳壳9g，怀牛膝9g，茯神12g，合欢皮12g，夜交藤15g，甘草3g。早、晚分服。
　　二诊:药后睡眠明显好转，耳鸣减轻，自诉全身舒适许多，心烦急躁减轻，有时身有烦热感。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。气血渐和，考虑烦热为肝经郁热所致，治以柴胡加龙骨牡蛎汤清肝解郁安神。处方:伏羲清耳汤 柴胡9g，黄芩9g，桂枝9g，赤芍9g，生龙牡(先煎)各30g，姜半夏9g，茯神9g，甘草6g，川楝子6g。早、晚分服。
　　三诊:服上方后耳鸣全止，诸症基本平息，自行停药。1周前因生气致失眠、胃痛、纳呆、干呕，耳鸣又复。就诊于他院消化科，服药3付，处方如下:党参15g，高良姜10g，香附10g，元胡15g，白芍12g，青陈皮各10g，姜半夏10g，茯苓15g，柴胡10g，枳实15g，郁金10g，川楝子10g，鸡内金15g，甘草6g，生姜3片。药后胃痛消失，但耳鸣转甚，又增牙痛，自服“三黄片”、“利菌沙”等药，牙痛减而耳鸣甚，故来就诊。
　　症见:双耳鸣响，声如轰鸣，白昼皆剧，纳呆，呕恶，眠差，口苦，尚感牙痛，二便尚调。舌淡红，苔薄白腻，脉沉弦。证属胆胃失和，温胆汤化裁以清胆和胃化痰。处方:伏羲清耳汤 姜半夏12g，茯苓12g，陈皮12g，枳实9g，竹茹9g，苏梗12g，柴胡9g，黄芩9g，胆南星9g，连翘12g，甘草3g。
　　四诊:药后纳开呕止，牙痛已无，耳鸣明显减轻，睡眠好转。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。邪实去而虚象显，改以补中升清泻阴火之法。处方:伏羲清耳汤 党参9g，生黄芪15g，葛根12g，蔓荆子9g，升麻6g，赤芍12g，黄柏6g，石菖蒲9g，炙甘草6g。
　　五诊:药后偶有耳鸣，不影响工作、休息，纳可，便调，余无不适。治从脾肾，补益聪耳，以丸剂善后。丸药方:生晒参40g，炙黄芪90g，熟地黄90g，白芍60g，骨碎补60g，炙甘草30g，葛根30g，蔓荆子30g，升麻20g，石菖蒲30g，黄柏20g，香附20g。共研细末，炼蜜成丸，每丸10g，早晚空腹各服1丸。药后体健，随访3年，耳鸣偶有短暂发生，但不影响生活。
　　按：对于耳鸣的辨证，有主张以整体辨证为主，也有主张从局部辨证为主。其辨证难易程度不一，无证可辨时也有主张以药测证。治疗上，有主张以辨证治疗为主，也有主张以专病专方治疗为主。临床上常以整体辨证为主，立法用方皆以证为依准，且主张处方用药宜灵活，忌保守。“有是证，用是药”，“朝理中，暮承气”这种用药在现实临床中是存在的，也是合理的。正如本病例在诊治过程中数易方药，看似极不合章法，但思路是明确的，皆以证为转方依据。前三诊采用疏调法，皆在恢复机体气血阴阳的平衡、脏腑间的协调。四诊取用益气聪耳，五诊在四诊的基础上加用益肾聪耳。尽管脾虚、肾虚征象几乎没有，但耳属清窍，需清阳上走，耳属肾窍，赖肾濡养，结合年龄、体质，耳聪鸣止归于脾肾是正确的。伏羲清耳汤认为，中医临床本应是这样的“活活泼泼”，而并非教材上刻板的证、固定的方，也并非住院病案书写一证一方贯穿一病始终。治疗耳鸣见效难，而见效远比治愈容易得多。在耳鸣的治疗中，善后治疗至关重要。正如本案善后，伏羲清耳汤临床常用中药蜜丸，效果尚称满意。“丸以缓之”，丸剂较汤剂有其独特的药效持久绵长作用，给予较长时间的小剂缓调，确实能明显提高耳鸣的治愈率。人是一个有机的整体，疾病是整体病变在局部的表现。作为专科医生，必须在把握整体的基础上着眼于专科病。耳鸣仅是患者所表现出来的一个症状，为缓解耳鸣而不顾或加重机体的“失衡”是不可取的。正如案中三诊时他医为缓解胃痛让患者付出了并不比胃痛轻松的代价。临床上，“杀鸡取卵”并非鲜见，伏羲清耳汤痛斥其为奸医以动剂杀人。患者不明，医者当自明。
 加qq：461141025